病历小结是对患者在特定治疗阶段病情、诊疗过程和结果的总结，通常由经治医师在每月进行书写。以下是病历小结的编写指南：
书写原则
及时性：医务人员应在患者就诊后24小时内完成病历阶段小结的书写。
真实性：病历内容应真实反映患者的病情、诊疗过程及医务人员的行为。
完整性：病历应包含必要的信息，如患者基本信息、就诊日期、主诉、查体、辅助检查、诊断、治疗及转归等。
连续性：病历阶段小结应与前期病历保持连续性，避免重复和遗漏。
书写要求
字迹清晰：语句通顺，无错别字、漏字、衍字。
规范术语：使用规范的医学术语，避免使用简称、缩写。
修改规范：不得随意涂改、撕毁病历，确需修改时，应在错误处画线删除，并在旁边注明修改日期及签名。
书写内容
患者基本信息：姓名、性别、年龄、就诊号等。
就诊日期：记录患者就诊的具体日期和时间。
主诉：简要描述患者就诊时的主要症状和体征。
查体：详细记录患者的生命体征、心肺听诊、腹部触诊等。
入院情况：包括入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
示例
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2020-03-30, 10:00
阶段小结
患者姓名：谢某
性别：男
年龄：60岁
因何主诉于2010年2月28日入院
入院情况：
患者因间歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3个月入院。
入院诊断：
1. 间歇性上腹部痛
2. 消瘦
诊疗经过：
1. 初步检查
2. 进一步诊断和治疗
目前情况：
1. 病情稳定
2. 继续接受治疗
目前诊断：
1. 间歇性上腹部痛
2. 消瘦
诊疗计划：
1. 继续药物治疗
2. 定期复查
医师签名：张三
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注意事项
确保病历小结的内容准确无误，反映患者的真实情况。
保持病历的连续性和完整性，避免遗漏重要信息。
及时更新病历小结，以反映患者的最新诊疗情况。
通过遵循以上指南，可以确保病历小结的书写质量，为患者的诊疗提供有效的记录和支持。
